美国为什么要医改：美国医疗卫生体制面面观

美国公民享受什么样的医疗卫生服务，医保体系如何运作等问题，很多人不甚了了但又希望知晓。鉴于此，笔者计划就美国卫生保健服务的提供者丶医疗卫生费用及支付丶医疗卫生监管丶医疗体制和监管方面存在的问题等方面，作一扼要的介绍，供国内同行和有兴趣者参考。今天首先介绍美国医疗卫生体系的概要情况。
美国的医疗卫生服务由独立的多种类型的自然人和法人实体来提供，包括商业丶慈善或政府等机构实体向人们提供住院和门诊服务。这个医疗卫生系统不是完全由公共基金来支撑的，而是由公共和私人资金共同运作。2004年，私人保险支付了个人医疗费用的36%，私人现金支付15%，联邦政府支付34%，州政府和当地政府支付11%，其他私人基金支付了4%。
2008年12月，卫生系统变化研究中心发表了一份研究报告指出，大部分的美国消费者在选择医疗卫生服务提供者时，主要依靠口口相传以及医生的推荐。
美国医疗机构有盈利的，也有非盈利。盈利医院通常是由大型私营公司开办的，而非盈利医院主要是由县政府丶州政府丶宗教机构或者独立的非盈利组织运作。这些医院主要提供住院医疗服务，但在急救室和专家门诊有时也提供部分门诊服务。医院的急诊部门还提供零星的专题医疗服务。“门诊病人小手术中心”就是一种典型的专家门诊。晚期病人收容所是为那些估计活不过6个月的晚期病人提供的一种医疗服务，主要是由慈善机构和政府资助运作。产前医疗服务丶计划生育服务以及发育异常服务，分别由政府资助的产科和妇科专业诊所来提供。
药物和医疗器械等医疗产品，由各种公司来提供。同时，还有大量资金花在医疗研究上，这些研究大部分是由私营企业资助的。在2000年时，非盈利的私人机构，比如“霍华德·休斯医疗协会”，资助了7%的医疗研究，私营企业资助了57%，国营的“国家健康研究所”资助了36%的医疗研究。可是，到了2003年的时候，国家健康研究所仅提供了28%的医疗研究资金，而私营企业的财力资助从1994年到2003年增加了102%。应用研发基本上是在商业实验室里进行的，而绝大部分的基础研究是由政府和大学来资助的，其中政府研究机构如国家健康研究所等，主导了大部分的基础研究。
美国是世界上人均医疗费用最高的国家。目前估计，美国医疗卫生支出大约占GDP的15.2%，在所有联合国成员国中仅次于小小的马绍尔群岛而居于第二位。预计这个数字还将继续攀升，到2017年将达到19.5%。2007年，美国的医疗支出达到2.26万亿美元，人均7439美元。
根据美国科学院医疗学会等机构的说法，美国是唯一一个没有全民医疗卫生体系的富裕发达国家。在美国，大约84.7%的公民具有某种形式的医疗保险，有的是通过雇主购买(59.3%)，有的是个人自己购买(8.9%)，有的是通过政府计划购买(27.8%)，当然，这些数字中存在一定程度的交叉重复。某些公共基金资助的医疗卫生计划也为那些老年人丶残疾人丶儿童丶老兵以及贫困人群提供帮助。联邦法律还规定，不管其支付能力如何，社会公众有权获得一些急救服务。美国政府的各种医疗卫生计划在全部医疗卫生支出中占到45%以上，成为国家中最大的保险提供者。2004年，在联合国所有成员国当中，美国政府人均医疗卫生支出进入前10名。
2007年，医疗卫生保险没有覆盖到的美国人占总人口的15.3%，大约4570万人。医疗保险费用上涨速度超过了工资或通胀上涨速度，2001年大约有一半的美国破产登记者都提到了所谓的“医疗费用原因”。
关于美国医疗卫生体系的争论，主要涉及其普及性丶效率性以及质量水平等性价比问题。2000年，世界卫生组织对191个成员国进行调查研究，关于美国的医疗卫生体系作出如此评价：费用最高，敏感度第一，综合表现名列第37名，整体健康水平处于第72位。对这项研究，有些人批评其方法有问题以及缺乏使用者满意度的相关性。
针对美国医疗卫生体系费用增长过快以至成百上千万的美国公民以及众多的美国中小企业不堪忍受等严重问题，2007年1月，美国总统布什在新年讲话中提出改革的要求，希望在不增加新的联邦政府医疗计划或提高税收的前提下，来处理医保费用过高的问题。
前总统布什指出，美国已经在医保体系改革方面取得了一定的进展。如，已经设立了健康储蓄账户，给予了病人一定的授权，并能在一定程度上减轻病人的医疗费用负担。正在努力通过一项联合健康计划，确保中小企业的员工能够获得比大型企业员工更加优惠的医疗费用折扣。布什强调，还必须进行医疗责任改革，停止那些催生医疗费用上扬以及驱逐好医生改行的垃圾诉讼。还采取重要措施增加医疗卫生定价的透明度，给予病人更多关于医生和医院质量的信息。
布什认为，改革美国医疗卫生体系弊端，让更多的美国公民承受得起私人医疗保险，一个最可行的办法就是改革联邦免税代码。他认为，目前的免税代码对那些不能通过工作单位获得医疗保险的人来说，是一种不公平的惩罚。这种免税代码愚蠢地鼓励工人们去选择那些明显昂贵丶“镀金”似的医疗保险计划，结果导致保险费上升，许多美国人因此负担不起他们所需要的医疗卫生服务。
因此，布什提出，应当比照鼓励公民购买住宅的政策来对待医疗保险政策。目前购买住宅的鼓励政策就是让抵押贷款利息冲减应纳税额，公民购买医疗保险也应当享受类似的税收减免优惠，以便美国公民不论是通过工作单位还是通过个人独立解决基本医保问题，都能变得可以承受，切实可行。
除了提出改革联邦免税代码的措施，布什还提出支持各个州政府采取各种创新性办法来解决医保中存在的问题。目前，各个州的州长已经提出了很多计划来改进基本私人医疗保险的可行性问题，联邦政府将不遗余力地支持州长们努力减少各州的医保不能覆盖人群的数量。
布什指出，政府应当在这场改革中发挥关键作用，改革根本原则也是很清楚的，即医疗卫生保险应当本着容易获得丶能够获得丶自主选择的原则，最终目的就是帮助更多的数以百万计的美国民众能够享有更好的医疗卫生服务，拥有更多的选择机会，以及享受更加健康的生活。
但是布什并没有完成他的梦想，奥巴马政府的推行的医改能否奏效，我们拭目以待。




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